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浅谈眼内炎的临床诊治

玻璃体炎症的主要病因有以下几个方面:

全眼球炎涉及到眼内所有组织的炎症,包括纤维膜、葡萄膜和视网膜,也包括玻璃体。炎症的发展过程可能是无菌性的,也可能是脓毒败血性的,后者较常见。

由于化脓性细菌或真菌进入眼内引起眼内葡萄膜组织的感染称为化脓性葡萄膜炎。因为化脓性细菌和真菌的毒力较大,往往侵犯所有眼内组织,包括玻璃体、葡萄膜、视网膜,甚至角膜及巩膜,故又称为眼内炎,严重者可发展成为全眼球炎。本病多发生于眼部穿孔性外伤后,及眼内异物伤后,因穿孔性眼外伤及眼内异物之致伤物污染又未及时给以处理,少数病人发生于角膜溃疡穿孔后,也有极少数病人发生于重症败血症,但因此时病人大多处于昏迷或谵妄的状态,故一般无暇顾及眼部情况。罕见的情形也见于内眼手术后。

  1. 内源性

1.简介

1、有眼球穿破伤或眼内异物史,或有内眼手术、角膜溃疡、全身发热败血症等病史;

病原微生物由血流或淋巴进入眼内或由于免疫功能抑制、免疫功能缺损而感染。如细菌性心内膜炎、肾盂肾炎等可引起玻璃体的细菌性感染。器官移植或肿瘤病人化疗后或大量使用广谱抗生素后常发生真菌性感染,常见的致病菌为白色念珠菌。

全眼球炎涉及到眼内所有组织的炎症,包括纤维膜、葡萄膜和视网膜,也包括玻璃体。炎症的发展过程可能是无菌性的,也可能是脓毒败血性的,后者较常见。感染一般源于造血途径或受过外伤,如穿透性损伤或穿孔性角膜溃疡。这两种情况大多数会发生眼内炎。若发生极为严重的感染,整个眼球都会受到牵连,炎症会蔓延至眼眶内。最后的破坏性结局即失明和疼痛,通常发展过程迅速。真菌是全眼球炎/眼内炎的常见病因,炎症可能由全身性真菌,血源性腐生菌或穿透性损伤带到眼内的真菌引起。此外,引发血管炎的病毒也会导致全眼球炎,如奶牛恶性卡他热和猫传染性腹膜炎。细菌也是全眼球炎的最常见病因,最令人担心的就是术后感染。在人类医学,内眼手术病患的眼内炎发病率是0.1%,而在动物医学领域还没有依据大量病例样本的精确统计分析。据估计,动物医学领域内术后眼内炎的发病率更高,其中马最易感。Millichamp和Dziezyc曾报道了34例马的白内障手术中有4例感染。资料显示,人和动物细菌性眼内炎的最常见病因是革兰氏阳性菌。2.症状全眼球炎/眼内炎一般具有以下特征:眼球疼痛、结膜和巩膜外层显著充血、角膜水肿伴有新生血管、前房积脓和/或前房积血、瞳孔收缩、玻璃体混浊、视力明显下降或失明。如果发展为全眼球炎,就会穿过巩膜,出现球结膜水肿,眼睑发热且有触痛感。外观如眼眶蜂窝织炎,症状发展的快慢取决于细菌或真菌的致病力。在动物医学领域,典型症状常呈过急性发展,通常在12-24h内(人的术后感染可能发生在术后几周或几个月内,症状也不会发展)。由于感到疼痛,动物会表现出一些全身症状,如抑郁、腹痛和白细胞升高等。图1和图2为一8岁日本狆因外伤致全眼球炎导致败血症死亡病例的影像资料。

2、有剧烈眼红痛及眼部刺激症状;

2.外源性

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3、视力迅速减退,甚至光定位不确或光感消失;

手术后眼内炎:手术后Endophthalmitis可发生在任何内眼手术以后,如白内障、青光眼、角膜移植、玻璃体切割和眼穿通伤修复等。最常见的致病菌为葡葡球菌。病原菌可存在于眼睑、睫毛、泪道内,手术缝线、人工晶状体等也可以成为感染源。

3.诊断若怀疑是眼内炎,要及时确诊。必须实施前房穿刺术或玻璃体穿刺术,再通过细胞学培养和药敏检测以快速确诊。4.治疗实施眼球穿刺术时,应向眼内给予抗生素,同时注意药物使用的剂量和剂型。玻璃体是最难清除细菌的组织,所以更要选择玻璃体内注射抗生素,抗生素的安全剂量要通过实验室工作核实。无论是单剂药物还是复方药物,既要包括革兰氏阳性菌又要包括革兰氏阴性菌的菌谱,同时还有杀菌性。从用药史来看,推荐庆大霉素配合头孢菌素,但由于药物间的拮抗及其本身的毒性,庆大霉素已被阿米卡星替代,第2、3代头孢菌素也已使用。由于万古霉素能够有效抵抗葡萄球菌,因此提倡使用。现在的方法是向玻璃体内注射0.4%万古霉素1.0mg/0.1ml和第3代头孢菌素,如头孢他啶2.25mg/0.1ml(该处方是在病原尚未明确时的经验治疗)。但在使用上述方法前,需要注意:①这两种药不相容,须分别注射;②注射时应及时采样,作涂片、微生物培养和药敏试验,以明确诊断、调整用药;③在未能排除真菌性感染之前,慎用激素。

4、眼睑水肿、痉挛及睁开困难;

眼球破裂伤和眼内异物

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5、眼球混合充血、结膜水肿,有脓性分泌物;

玻璃体炎症的症状又有哪些呢?

5.讨论现在,无论是人类医学工作者还是动物医学工作者,均已普遍接受眼内注射抗生素治疗眼内炎的方法,而通过其他途径给予抗生素是否有益,目前仍存争议,如结膜下注射或全身注射。尽管无法表明有无其他益处,但由于该病的破坏性,这两种方法仍普遍应用。当病程发展至涉及眼眶的全眼球炎时,就必须要进行全身治疗了。人医治疗眼内炎的常规方法是玻璃体切除术,通过玻璃体的移除减轻了感染的负担。除了玻璃体内注射,任何治疗途径都难以到达感染部位。实施玻切术的同时,也移除了那些存有炎症的炎性细胞,这种炎性细胞可导致视网膜脱落。但在动物医学领域,除了马的周期性葡萄膜炎,目前玻切术也已不常用于治疗急性眼内炎。眼内炎/全眼球炎的其他治疗方法包括眼内注射tPA(组织纤溶酶原激活物)以分解血凝块、局部用阿托品点眼以治疗疼痛、全身NSAID治疗、热敷眼睑,清洗眼表等。对于没有实施手术的大多数眼内炎病例,预后仍需密切监护。即使是无菌的介入性治疗,在很长时间内,眼部也都有炎症。可通过培养和细胞学方法来判断。如果药物治疗无效,最终唯有摘除眼球,但合适的手术时机也很难选定。

6、前房积脓,角膜混浊;

1、症状内源性眼内炎症状为视力模糊;手术后细菌性Endophthalmitis通常发生在术后l~7天,突然眼痛和视力丧失;真菌性感染常发生在手术三周后。

作为一个误区,人们通常会认为中医中药对慢性疾病效果好,而对眼科疾病,尤其是对急性感染性眼病的治疗较少会想到使用中药和针灸治疗。然而,传统医学是一个伟大的宝库,它博大精深,对眼科疾病也不例外。在此,我们不妨先来看看中兽医学对类似眼内炎疾病的认识。

7、玻璃体混浊、积脓,散瞳后呈黄白色;

2、体征

首先,传统医学认为肝藏血,主疏泻,主筋,开窍于目,与胆相表里。眼内炎的眼球充血、角膜水肿,新生血管和前房积血等多为实证,如见眼胞翻肿、眦肉瘀红、羞明流泪、口色红、脉弦数等则属肝经风热,治宜散风清热、平肝明目,方用防风散;如见睛生白膜、眵盛难睁、有时眼睑肿胀、羞明流泪、口色红、脉洪等则属肝热传眼,治宜清肝明目,方用决明散。总之,可以整体观为指导,通过辨证施治,选用适宜的方药。中兽医对小动物眼内炎的认识应该中西结合,在深刻认识细菌感染等严重性的基础上,积极发挥传统疗法的作用,通过中西结合提高急性和慢性眼内炎的治疗效果。对此,医学临床的经验可兹借鉴。高启国等[1]通过中西结合,在西医外科处理的基础上,用中药龙胆泻肝汤合五味消毒饮(柴胡、车前子、黄芩、生地黄、当归、龙胆草、金银花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、栀子、大黄、甘草)随症加减配合抗生素治疗急性化脓性眼内炎42例,并与常规应用激素和抗生素治疗组进行对照观察。结果显示中药加抗生素组的有效率为92.86%。说明中西医结合疗法对急性化脓性眼内炎的疗效明显优于常规疗法,中药可以替代激素,避免或减轻其毒副作用。内病外治是传统医学治疗疾病的手段之一。郜青叶等[2]在西医治疗的基础上,对糖尿病性白内障人工晶体植入术后反应患者用具有疏风清热、凉血消斑和解退热、疏肝解郁功效,发挥止痛且有增加免疫力、抗菌、抗病毒作用的大青叶、板兰根、栀子、黄芪、柴胡配伍;对眼内出血性疾病用具有活血化瘀、凉血止血功效的三七、丹参、红花、赤芍、郁金组方,分别制作中药蒸汽熏疗患者的眼部,每次10~20分钟,每日1~2次,5天为一疗程。该疗法可促进血液循环及房水的对流,使出血迅速吸收,缩短病程,促进愈合,疗效明显,无副作用。针灸疗法也是传统医学治疗眼科疾病的重要手段。对眼内炎可参考目赤肿痛的治疗,选用如下穴位:①睛明:内眼角和眼睑的交点处,左右各1穴。②睛兪:上眼睑正中,眶上突下缘的凹陷处,左右眼各1穴。③太阳:外眼角后方的凹陷中,左、右侧各l穴。④风池:环椎翼前缘正上方的凹陷处左右各1穴。⑤肝兪:第9肋间,背最长肌和髂肋肌肌沟中,左右各1穴。上述穴位均具有主治肝经风热、肝热传眼的功效,是眼病常用穴位。可运用白针、血针和常规抗生素穴位注射等局部选穴疗法。对全身热象明显的病例,还可通过颈脉穴放血,实施血针疗法。参考文献[1]高启国,于建霞.中西医结合治疗急性化脓性眼内炎42例.四川中医,2001,1962-63.[2]郜青叶,翠珍,侯兰,石强,赵建平.中药熏疗治疗眼外伤及手术后并发症等350例.眼外伤职业眼病杂志2004,26130.

8、眼压低;

内源性感染通常从眼后部开始,可同时存在视网膜炎症性疾患。病灶发白,边界清楚。开始是分散的,以后变大、蔓延到视网膜前产生玻璃体混浊。也可发生前房积脓。

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9、眼底一般窥不清。

手术后细菌感染常有眼睑红肿。.球结膜混合充血。伤口有脓性渗出,前房积脓或玻璃体积脓,虹膜充血。不治疗视力会很快丧失。

手术后真菌感染常侵犯前部玻璃体,前部玻璃体表面积脓或形成膜,治疗不及时感染可向后部玻璃体腔和前房蔓延。

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